Анкета суррогатной мамы

Фамилия Имя Отчество

Дата и время рождения

Место рождения

Национальность

Вероисповедание

Паспортные данные

Адрес по паспорту

Адрес фактический

Телефон

Телефон и имя доверенного лица для экстренной связи, кем приходится Вам

Электронная почта

В каких соц.сетях и как зарегистрированы

Семейное положение

Группа крови, резус-фактор

Рост

Вес

Образование, специальность

Последнее место работы и должность

Работаете ли на данный момент

Увлечения, хобби

Опишите свой характер, его отличительные черты

Есть ли у Вас домашние животные

Употребление наркотических, психотропных веществ

Несколько раз в месяц

Несколько раз в год

Никогда

Употребление алкоголя

Несколько раз в неделю

Несколько раз в месяц

По праздникам

Никогда

Курение

Не курю

Сигареты

IQOS

Электронные сигареты, парилки и пр.

Свой вариант

Как часто курите

Есть ли продукты, которые Вы категорически не употребляете

Есть ли у Вас непереносимость каких-то продуктов, пищевые аллергии

Как часто Вы употребляете фастфуд

Несколько раз в неделю

Несколько раз в месяц

Другое

Как часто Вы употребляете фастфуд

Сколько кружек кофе в день Вы употребляете

1-2

3-4

Больше

Никогда

Есть ли у Вас аллергия на какие-либо препараты

Были ли у Вас косметологические и другие операции

Пользуетесь ли Вы косметологическими процедурами

Ботокс и иные инъекции
Пилинг
Лазерная эпиляция
Восковая эпиляция, шугаринг
Другое (что)

Как далеко находится мастер

В районе проживания

В соседнем районе

В черте города, но на другом его конце

Другое

Есть ли у вас половой партнер

Да

Нет

Контрацепция

Презервативы
КОК (таблетки)
Противозачаточные свечи
Спираль
Прерванный половой акт
Нет

Болели ли Вы ветрянкой

Да

Нет

Болели ли Вы краснухой

Да

Нет

Есть ли у вас хронические заболевания

Заболевания в семье у ближайших родственников

Первый день последнего менструального цикла и его обычная продолжительность

Как протекала ваша беременность

Количество детей

1

2

3

4

Имя ребенка. Если детей несколько, вписывайте их имена через запятую

Пол ребенка. Если детей несколько, вписывайте их имена через запятую

Дата рождения ребенка. Если детей несколько, вписывайте ответ через запятую

Перенесенная ветрянка у ребенка. Да / нет. Если детей несколько, вписывайте ответ через запятую

Наследственные, хронические болезни у ребенка. Если детей несколько, вписывайте ответ через запятую

На какой неделе родоразрешение. Если детей несколько, вписывайте ответ через запятую

Вес при рождении ребенка. Если детей несколько, вписывайте ответ через запятую

Рост при рождении ребенка. Если детей несколько, вписывайте ответ через запятую

Как протекало Ваше родоразрешение

Ничего из перечисленного
Эпидуральная анастезия
Эпизиотомия, перинеотомия (рассечение промежности)
Внутренние разрывы
Внешние разрывы
Прокалывание плодного пузыря
Стимуляция родов (препараты, капельницы с окситоцином)
Ручное отделение плаценты

Делали ли вам Кесарево сечение

Какие препараты вы принимали в течение беременности

Общее количество беременностей

Аборты, срывы, замершие беременности

Перенесенные гинекологические заболевания, операции, урогенитальные инфекции

Последний визит к гинекологу

Судимости (в том числе погашенные)

Судимости мужа/партнера (в том числе погашенные)

Принимали ли вы участие в подобной программе

Для чего Вы идете в программу суррогатного материнства, какая у вас цель после получения гонорара

В случае госпитализации кто останется с Вашими детьми?

Как вы о нас узнали

Желаемый размер компенсации

Готовы ли вы на переезд в Краснодар на весь срок программы (в случае проживания за его пределами)

Да

Нет

Готовы ли вы на переезд в Сочи на весь срок программы (в случае проживания за его пределами)

Да

Нет

Готовы ли вы на переезд в Ростов-на-Дону на весь срок программы (в случае проживания за его пределами)

Да

Нет

Если готовы на переезд, то одна или с кем-то из членов семьи

Фотографии вас и ваших детей

Ответственность

Мне известно, что сообщение мною ложной информации влечет за собой ответственность, предусмотренную законодательством РФ и исключение из программы